摘要:目的探讨经小隐静脉(SSV)置管溶栓治疗下肢深静脉血栓(DVT)的临床应用价值。方法回顾性分析2009年5月至2014年3月收治的47例下肢深静脉血栓形成患者,在滤器保护下,经小隐静脉-腘静脉置入溶栓导管,经溶栓导管持续泵入溶栓药物7-12d,同时抗凝治疗。术中以及静脉造影评价静脉通畅程度。结果所有病人均置管成功,置管成功率100%,治疗有效率100%,临床表现均有不同程度的好转。其中4例接受髂静脉球囊扩张及血管支架置入术。结论经小隐静脉-腘静脉途径置管溶栓治疗DVT,是一种操作简便、经济实用、安全有效的治疗方法。关键词深静脉血栓;小隐静脉;腔静脉滤器;置管溶栓;血管支架下肢深静脉血栓形成(deepvenousthrombosis,DVT)是一种临床常见疾病之一。本病如未得到及时和适当的治疗,后期可发生深静脉瓣膜功能不全等一系列病变,引起患肢肿胀、溃疡和坏疽,甚至发生肺动脉栓塞(pulmonaryembolism,PE)造成死亡。美国国立卫生研究院提出,溶栓治疗DVT效果明显优于单纯抗凝治疗[1]。小隐静脉(SSV)是下肢主要浅静脉系统之一,于腘窝或更低位置汇入腘静脉。我院2009年5月开始采用在腔静脉滤器(venacavafilter,VCF)的保护下,经小隐静脉-腘静脉途径置管溶栓治疗DVT,降低了溶栓治疗并发症发生率,效果良好,现报道如下。1资料与方法1.1一般资料本组47例中,男19例,女28例,年龄34~71岁,平均年龄48.6岁,病程6h~26d,平均4.9d,其中病程<< span="">10d24例,10~14d18例,14~30d5例。左下肢静脉血栓36例,右下肢静脉血栓11例。中央型DVT3例,混合型DVT44例。长期卧床或久坐病史者15例,剖宫产术后者6例,骨科术后者17例,无明显致病因素者9例。手术前均经下肢静脉彩超证实DVT。其中1例经胸部CTA检查明确合并左下肺动脉部分栓塞。1.2治疗方法1.2.1下腔静脉滤器置入置管溶栓前建议行下腔静脉滤器置入术,年轻患者首选可回收滤器。本组病人置入永久性滤器14只,可回收型滤器33只。经健侧股静脉置入46只,经颈静脉置入1只。47只滤器均置于右肾静脉开口下方1cm,其中可回收型滤器在置管溶栓治疗结束后,经血管彩超检查或再次造影证实滤器处无大块血栓,在允许时间内将可回收型滤器取出。可回收型滤器取出时间一般不超过16d。1.2.2置管方法VCF置入成功,静脉穿刺点加压包扎固定后,患者取向健侧卧位或俯卧位,1%的利多卡因局部麻醉下,于外踝与跟腱连线中点做1cm的皮肤纵切口,暴露SSV起始段,以穿刺针直接穿刺SSV(Seldinger技术),置入4F导管鞘,在0.035超滑导丝引导下4F椎动脉导管进入腘静脉,造影明确下肢深静脉血栓范围以及腔静脉有无血栓,椎动脉导管继续上行至血栓近心端,交换为5F溶栓导管(侧孔有效溶栓距离20cm),将溶栓导管置入血栓近心端内。缝合小切口,固定穿刺鞘管、溶栓导管,防止溶栓导管在治疗过程中脱出。1.2.3用药情况①溶栓剂用药:将溶栓导管与输液泵连接,持续泵入尿激酶,每次5-10wu,于8小时内泵入,每日3次,并经穿刺鞘管推注尿激酶,每次5wu,q12h。②抗凝用药:低分子肝素钠40mg/0.4ml皮下注射,q12h;口服拜阿司匹林100mgbid;③活血化瘀治疗:静脉滴注舒血通6mlqd;④抗生素抗感染治疗;⑤口服改善静脉张力药物:迈之灵300mgbid。根据凝血指标调整尿激酶用量,根据血常规血小板指标监控血小板减少症的发生。每36-48h经溶栓导管深静脉顺行造影观察血栓变化。溶栓导管处血栓溶解,静脉再通后,将溶栓导管后退约25cm,仍使溶栓导管有效溶栓段置入血栓近心端内,治疗方案不变。直至血栓全段溶解或溶栓导管有效段退出体外后撤出溶栓导管;继续抗凝72小时后,根据血管造影结合静脉彩超结果,证实下肢深静脉血栓已完全溶解并滤器处无大块血栓后,取出可回收型滤器;如果血栓溶解不理想或滤器处有大块血栓,则放弃取出可回收型滤器。本组病人拔出导管后即长期应用循序减压弹力袜治疗至少6个月,继续应用抗凝治疗。1.3疗效判断根据临床表现、血管造影结果并结合孙建民血栓再通分型[2]。治愈:下肢肿胀、疼痛完全消失,血管造影检查提示下肢深静脉再通,有部分附壁血栓。显效:下肢疼痛消失,肿胀明显消退,血管造影结果提示静脉回流通畅,静脉内有血栓残留,管腔再通>闭塞。有效:下肢疼痛消失,肿胀明显消退,血管造影结果提示深静脉内有血栓残留,管腔再通<闭塞。无效:下肢肿胀、疼痛未减轻,血管造影结果提示静脉回流不通畅。< span="">2结果本组47例患者经小隐静脉-腘静脉置管均获成功,并溶栓导管置入均能通过髂静脉,置管成功率100%。本组治愈23例,显效15例,有效9例,显效率80.9%,总有效率100%,溶栓导管留置时间7~12d,平均9.5d;住院时间14~20d,平均住院日16.8d。溶栓治疗结束后均行下肢深静脉顺行造影,其中15例患肢深静脉全程通畅,静脉壁光滑,静脉瓣膜形态正常,无明显返流。2例腘静脉狭窄约50%,长度<3cm< span="">。18例左髂静脉段狭窄明显,狭窄程度约50%-100%,其中狭窄>75%者10例,完全不通者静脉造影见左下肢静脉血流通过耻骨前静脉等侧枝静脉转流回流至下腔静脉,其中4例在DSA监视下行髂静脉球囊扩张成型及血管支架置入术。术后可回收型滤器取出19只,均为血管造影结合静脉彩超检查,证实下肢深静脉血栓已完全溶解并滤器处无大块血栓后,取出可回收型滤器;可回收型滤器取出率57.6%,取出时间为13-21d,平均时间为16.5d。47例患者全部得到随访,时间最长26个月,最短6个月,其中39例无任何后遗症,恢复正常生活和工作,8例活动后出现下肢酸胀、乏力甚至小腿段轻度肿胀,穿循序减压弹力袜后照常工作、生活。3讨论3.1下腔静脉滤器的置入问题DVT的治疗目的主要包括防止PE、预防下肢深静脉血栓形成后综合征。PE是DVT致死的主要危险,而且可以导致慢性肺动脉高压的发生。患肢活动、受挤压、管腔内导管导丝的物理性开通以及药物溶栓过程中,可能发生深静脉栓子脱落栓塞肺动脉。国外大宗病例回顾性分析表明,放置VCF可以使PE发生率下降至6%以内,而致命性PE发生率仅为0.17%-4.10%[3]。我们认为,置管溶栓治疗过程中,存在导管导丝的物理性开通及溶栓药物干预两个导致静脉血栓脱落的高危因素,置管溶栓前建议行VCF置入术。因永久性滤器的远期随访不明确,建议年轻人首选可回收型滤器。溶栓治疗结束后,经血管造影结合静脉彩超检查,证实下肢深静脉血栓已完全溶解并滤器处无大块血栓后,可取出可回收型滤器。3.2置管溶栓术的可行性置管溶栓也称为药物-机械性血栓切除术,近年来,该技术逐渐应用于临床,迄今已获得大量病例积累。美国放射介入协会指定的导管溶栓指南推荐主要应用于急性髂股静脉血栓形成、急性或亚急性下腔静脉血栓形成(推荐置入VCF后再置管溶栓)以及股青肿[4]。纤溶酶原激活物经导管注入血栓内可以更有效激活与纤维蛋白相结合的纤溶酶,发挥溶解血栓的作用;近心端血栓内置管溶栓可以保护尿激酶(UK)免受循环血液中的纤溶酶原激活物抑制剂的中和,同时可以避免激活的纤溶酶被血液中的抗纤溶酶中和,明显增大了局部药物用量、浓度,提高了溶栓效果,同时显著降低了全身药物用量,发生出血等并发症的危险性明显降低,达到最佳溶栓效果。如果溶栓介入时机选择得当,血栓完全溶解率较高,能最大程度的保护静脉管壁、瓣膜和小腿肌肉泵的结构和功能,极大的减少了血栓形成后遗症的发生可能。本组患者中15例患肢深静脉全程通畅,静脉壁光滑,静脉瓣膜形态正常,无明显返流,从功能学以及形态学方面均达到理想状态。分析认为,与置管溶栓的介入时机、DVT分型以及置管入路的选择均有很大的关系。关于置管溶栓的适应症,我们认为是急性期及亚急性期的中央型和混合型DVT病人,尤其是急性期的DVT病人,其临床疗效更是显著。本组病例达到治愈者均为发病10d以内的急性期患者。而且在置管溶栓治疗后随访结果满意,无严重并发症出现,均说明置管溶栓安全有效。置管溶栓的并发症主要有出血、血肿、肺栓塞和颅内出血等[5],其中出血或血肿的发生率最高,因此,我们认为其禁忌症应该包括:①抗凝剂、造影剂、溶栓药物禁忌或过敏;②近期有颅脑及消化道活动性出血史;③伴有严重外伤和感染;④难以控制的顽固性高血压;⑤妊娠或围产期患者等。3.3置管溶栓入路的选择问题近年来置管入路方面的探索是研究的方向之一。国内外文献报道的入路大多包括:经右颈内静脉逆向患侧深静脉置管,经健侧股静脉“翻山”逆向深静脉置管,经同侧股静脉、腘静脉或大隐静脉穿刺顺行置管[6-8]。下肢深静脉存在静脉瓣膜,逆向置管失败率高并容易损伤静脉瓣膜;同侧股静脉或大隐静脉顺行置管较为容易,但是对于股静脉以远的DVT溶栓效果差;经同侧腘静脉穿刺置管的技术要求较高,术中容易损伤胫神经出现神经刺激症状及损伤腘动脉导致动静脉瘘的发生,溶栓治疗期间对患者强制性的俯卧位和肢体制动的要求使年长体弱与行动不便的患者较难承受,并且该种置管方法使得腘静脉或小腿段血栓难以有效溶解。小隐静脉起自足背静脉网的外侧,自外踝后方上行,逐渐转至小腿背侧中线并穿入深筋膜,大多于腘窝中点或偏下汇入腘静脉[9]。小隐静脉的特点是表浅、位置较固定、走形较直、主干直径约2-5mm,而且管壁较厚,这些特点决定了小隐静脉容易穿刺置管入腘静脉进而入下肢深静脉系统。从解剖学上讲,经小隐静脉-腘静脉途径插入溶栓导管是可行的,在临床实践中也证实,经该路径置管成功率达100%,对患者来说,留置导管溶栓期间无特殊体位要求,无需肢体制动,舒适性极好。本组病例全部采用了经SSV置管溶栓治疗,其优点在于:①方法简便,顺行插管对下肢深静脉瓣膜功能损伤小;②对于深静脉血栓灌注溶栓效率高,降低了溶栓并发症的危险性;③直视下穿刺小隐静脉成功率高,无副损伤,避免了经腘静脉穿刺置管损伤腘静脉壁,尽可能的降低腘静脉穿刺导致的出血、血肿、神经损伤等并发症的发生率;④增加了溶栓导管的有效工作距离,使其有效溶栓导管段最大限度的下降至血栓的远心段,提高溶栓疗效;⑤小隐静脉较为表浅,拔管后只需简单压迫包扎止血,有益于肢体远端静脉回流;⑥经导管溶栓治疗期间,不影响患者的适量活动,提高了患者的依从性和舒适度。初步的临床应用表明:经小隐静脉-腘静脉路径置管溶栓治疗下肢深静脉血栓形成是一种有效的安全的微创治疗方法,值得临床推广应用。
摘要 目的:通过足背静脉穿刺置管测压,研究在大隐静脉曲张术前、术后足背静脉压力变化。方法:采用站立位足背静脉穿刺置管测压的方法,检测32例合并下肢深静脉瓣膜功能不全的大隐静脉曲张手术患者48条下肢,获得术前、术后的足背静脉腔内压力并对比。结果:合并下肢深静脉瓣膜动能不全的大隐静脉曲张患者,术后足背静脉腔内压力较术前均有明显下降,统计学有显著差异(P<0.05< span="">),说明大隐静脉曲张患者,行大隐静脉高位结扎剥脱术后,其足背静脉回流压力得到一定的缓解。结论:合并下肢深静脉瓣膜动能不全的大隐静脉曲张患者,大隐静脉曲张术后足背静脉压力明显降低,下肢深静脉血流动力学得到明显改善。关键词 大隐静脉曲张 足背静脉 下肢深静脉Abstract:Objective: To characterize the changes in hemodynamics before and after high ligation combined with stripping of the great saphenous vein through the measurement of the pressure of dorsal venous of the foot by puncture.Methods: The pressure of dorsal venous of the foot was measured by puncture before and after high ligation combined with stripping of the great saphenous vein in 48 lower limbs of 32 patients with varix of great saphenous vein. Results: The pressure of dorsal venous of the foot significantly decreased after high ligation combined with stripping of the great saphenous vein(P<0.05< span="">).Conclusions: There was significant improvement in hemodynamics of deep veins of lower limb after high ligation combined with stripping of the great saphenous vein in patients with varix of great saphenous vein.Key words: varix of great saphenous vein; dorsal venous of the foot; deep veins of lower limb大隐静脉曲张是常见的周围血管疾病,确诊为单纯性大隐静脉曲张的患者,若能耐受手术,都应实施手术治疗[1]。由于其为浅静脉病变,与深静脉关系密切,通过研究大隐静脉曲张术后足背静脉压力的改变,了解深静脉瓣膜功能的变化情况,为手术疗效的评定提供依据。1 资料及方法1.1 一般资料 32例(48条下肢)均为我院手术患者,男14例(21条),女18例(27条)。年龄37-74岁,平均年龄52岁,病程5-28年。通过血管多普勒彩超检查,证实下肢深静脉通畅,深静脉瓣膜均有不同程度的反流。诊断:大隐静脉曲张合并一定程度的下肢深静脉瓣膜功能不全(0-3级)。患者均有浅静脉曲张、活动后伴不同程度下肢肿胀,其中14条下肢有足靴区皮肤色素沉着、增厚,其中5例伴溃疡。1.2 仪器及方法 足背静脉穿刺置管测压装置的构成,包括经严格校正的便携式血压计表头、无菌静脉输液器(如图)。患者取双足平行站立位,以普通浅表静脉穿刺技术行足背静脉内踝前静脉支的穿刺成功后,留置针接无菌静脉输液器,无菌静脉输液器的远端断端联接便携式血压计表头接口,将血压计表头放与足背静脉穿刺点同一平面;观察压力针稳定10秒后的压力,作为该次测量目标数值(mmHg)。同一条肢体、同一穿刺点,于术前1天、术后10天分别检测1次。手术方式采用大隐静脉高位结扎剥脱+小腿曲张静脉旋切术,术中严格实施大隐静脉高位结扎全程剥脱,并结扎大隐静脉根部的属支,下肢曲张静脉采用旋切系统旋切干净。1.3 统计学方法 采用SPSS13.0统计分析软件进行数据处理。各项指标测值以x±s表示,资料服从正态分布,计量数据采用t检验。以p<0.05< span="">为差异有统计学意义。2 结果 通过站立位足背静脉穿刺置管测压检测,大隐静脉曲张术后足背静脉压较术前均有明显下降(p<0.05< span="">),差异有统计学意义。表 足背静脉管腔内压力测值(mmHg)组别 条数 足背静脉腔内压力(mmHg)术前组 48 89.523±0.761术后组 48 81.220±0.2633 讨论 大隐静脉曲张是一种常见的周围血管疾病,其发病率较高。1969年英国的一项调查[2]表明,有56.5%的站立工作工人患有下肢浅静脉曲张。1980年,Kistner[3]首先提出了原发性下肢深静脉瓣膜功能不全的概念,许多国内外学者对此进行了大量的研究工作,孙建民[4]发现在105条下肢浅静脉曲张症状较重的患者中,下肢深静脉瓣膜功能不全患者就有61人。对于下肢浅静脉曲张与下肢深静脉瓣膜功能不全的关系尚未有定论,其中血流动力学说得到较高认同。深静脉返流和静脉回流受阻引起的静脉高压,不但能破坏深静脉主干的瓣膜,而且破坏隐-股静脉瓣进而造成大隐静脉曲张,病情发展进一步破坏小腿段深浅静脉交通支瓣膜,使浅静脉处于高压淤血状态,而产生一系列临床症状与体征。因此,单纯性大隐静脉曲张者,不一定伴有深静脉瓣膜功能不全,凡是具有原发性深静脉瓣膜功能不全者,都同时伴有大隐静脉曲张[5]。大隐静脉曲张的治疗方法以传统的大隐静脉高位结扎加剥脱术为主,其它还有缝扎法、点式剥脱术、射频治疗术、激光治疗术、硬化剂注射术等。各种方法有其特点及局限性。传统的大隐静脉高位结扎加剥脱术疗效肯定。在外踝前区、十字韧带前方、足背静脉弓后方,趾长伸肌腱的小趾肌腱外侧、第4跖骨内侧的区域,皮神经分比较少,称之为“乏神经区”[6];在该区域出现的外踝前静脉网的静脉干,长约8.26cm,外径0.1cm,走向较直,弹性好,管腔较粗,位置表浅,且又恒定,血液易充盈。因此,把它确定为穿刺静脉。一则避免了在操纵过程中,引起病人的疼痛和皮下淤血,提高穿刺成功率;二则避免了针头刺入太深而引起的痛感和损伤。在实践中尽量避开神经血管的交叉部位,或尽量避开血管的神经侧,选择皮神经分布较少的“乏神经区”,有利于减轻病人的痛苦和取得病人良好的配合。下肢足背静脉管腔内压力的构成因素有两个,包括浅静脉系统(大隐静脉、小隐静脉)的回流阻力、深静脉系统回流阻力;合并有深静脉瓣膜功能不全的大隐静脉曲张患者,大隐静脉曲张、隐股静脉瓣膜功能不全、大隐静脉血液返流等因素导致浅静脉系统回流阻力较正常升高,压力传导至下肢远端足背静脉,提高了该类病人的足背静脉管腔内压力。行大隐静脉手术后,大隐静脉的血液回流阻力消失,这部分增压因素的去掉,使下肢远端静脉回流压力减轻,表现为足背静脉管腔内压力降低,下肢远端静脉血流动力学改善。 Walsh等[7]报道29条患肢,术前经双向多普勒超声检测,证实有股浅静脉和大隐静脉返流者,做大腿部大隐静脉剥脱术,深静脉的返流消失;此现象也被Sales等[8]所证实,在我们的前期研究中也证实大隐静脉剥脱术后深静脉的返流量明显减少[9]。当单纯剥脱大隐静脉主干并切除曲张静脉后,下肢深静脉瓣膜功能得到改善,返流减轻或消失,深静脉血液回流阻力降低,根据腔内压力传导理论,下肢远端血液回流阻力随之降低,所以术后站立位足背静脉穿刺置管测得压力较术前明显降低。说明大隐静脉曲张术后科降低远端静脉系统的回流压力,使组织供血供氧得到改善。参考文献[1] 张培华,蒋米尔主编.临床血管外科学[M ].第二版,北京:科学出版社,2007,520[2] Hobson J. venous insufficiency at work[J]. Angiology,1997:48:577-582.[3] Kistner RL. Primary venous valve incompetence of the leg[J].AM J Surg,1980:140:218-224.[4] 孙建民,张培华,蒋米尔,等.上海市周围血管病流行病学的调查研究[J].中华外科杂志,1990,28:480-483.[5] 吴阶平,裘法祖主编.黄家驷外科学[M].第六版,北京:人民卫生出版社,2000,880[6] 易传安.足背静脉穿刺与皮神经的关系[J].局解手术学杂志,2004.13(6):386-387[7] Walsh JC,Bergan JJ,Beeman S,et al.Femoral venous reflux abolished by greater saphenous vein stripping[J]. Ann Vasc Surg,1994 NOV;8(6):566-700[8] Sales SM,Bilof ML,Petrillo KA,et al.Correction of lower extremity venous incompetence by ablation of superficial venous reflux[J].Ann Vasc Surg,1996:10:186-189[9] 段友良,徐良.大隐静脉高位结扎剥脱术对深静脉血流动力学的影响[J].中国现代普通外科进展杂志,2010,13(9):742-743
甲状腺癌做手术,甲状腺切多少?现在主张以手术为主的综合治疗。说到甲状腺癌的手术,大家最关心的就是切多少的问题。以前很多医院都只切除甲状腺的病变部分,但现在的观点认为,这是完全不够的,最小的手术范围也要切除一侧甲状腺叶,并且清扫同侧的中央区淋巴结。现在不主张预防性的颈侧区淋巴结清扫。但是如果有明确证据显示颈侧区淋巴结转移,也需要做相应的颈侧区淋巴结清扫。所有的甲状腺癌都能手术治疗吗?不是所有患甲状腺癌的患者都能手术治疗,比如患有未分化型甲状腺癌的患者就不适合手术治疗。由于未分化型甲状腺癌恶性程度高,浸润较广泛,比较容易远处转移所以一般不主张手术治疗。对于未分化型甲状腺癌,可以进行放疗或者靶向药物治疗。>>>观看视频除了手术,甲状腺癌还能怎么治?除了手术治疗外,也会进行内分泌治疗。研究发现,甲状腺癌,尤其是分化型甲状腺癌是一种和内分泌调节有关的肿瘤,肿瘤的生长和TSH(促甲状腺激素)有着密切的关联,术后进行TSH抑制治疗,能有效抑制甲状腺癌的生长和复发。碘131治疗甲状腺癌,应用也非常广泛。碘131治疗甲状腺癌,需要在手术全切甲状腺后,再对可能残留的甲状腺癌细胞、转移病灶进行治疗。手术、内分泌治疗再加上核医学方面的碘131治疗,就是我们通常说的治疗分化型甲状腺癌的三套马车,通过这样一种综合治疗,甲状腺癌的复发率会大大降低,生存率可以得到进一步提高。本文系好大夫在线www.haodf.com原创作品,非经授权不得转载。>>>点击以下链接查看系列文章:1、脖子长肿块,到底是不是甲状腺结节?2、这么多检查,哪种能确定甲状腺结节的性质?
据统计分析约60%以上的人群一生之中通过高分辨率的超声检查都可以发现甲状腺结节。面对如此高发的情况我们也很有必要了解一下甲状腺结节的庐山真面目。<img src="https://pic4.zhimg.com/847e4f5762bced8302c47a00de2289cf_b.jpg" data-rawwidth="1362" data-rawheight="837" class="origin_image zh-lightbox-thumb" width="1362" data-original="https://pic4.zhimg.com/847e4f5762bced8302c47a00de2289cf_r.jpg" _src="https://pic4.zhimg.com/847e4f5762bced8302c47a00de2289cf_b.jpg"/><img src="https://pic4.zhimg.com/6af40a0dd6acf9ca45e69da3972b4d93_b.jpg" data-rawwidth="560" data-rawheight="564" class="origin_image zh-lightbox-thumb" width="560" data-original="https://pic4.zhimg.com/6af40a0dd6acf9ca45e69da3972b4d93_r.jpg" _src="https://pic4.zhimg.com/6af40a0dd6acf9ca45e69da3972b4d93_b.jpg"/>上图可以看出甲状腺结节的发生不论男女老幼、高低贵贱或人种肤色。常见的原因往往是环境污染、辐射线、碘缺乏或过量、遗传、内分泌紊乱、劳累负荷过重等因素。 结节就是不明性质的肿块,美国ATA指南定义甲状腺结节是甲状腺内、能由放射学检查与周围甲状腺组织清楚区分开的孤立结节。大致甲状腺的结节可以分为如下几类:增生退变形成的结节性甲状腺肿;自主功能的结节,高功能腺瘤、毒性结节性甲状腺肿等,该类结节往往不听指挥,自力更生分泌甲状腺激素导致甲亢;肿瘤性结节,包括腺瘤、甲状腺癌等;囊性变,可以同时合并结节性甲状腺肿或甲状腺癌;炎症性结节,包括亚急性甲状腺炎、自身免疫性甲状腺炎等。上图可以看出甲状腺结节的发生不论男女老幼、高低贵贱或人种肤色。常见的原因往往是环境污染、辐射线、碘缺乏或过量、遗传、内分泌紊乱、劳累负荷过重等因素。这里特别注明的是含碘盐等饮食目前认为与甲状腺癌的发生发展并没有关系。世界各国的甲状腺癌发病率都是一致升高,不需要刻意忌碘饮食,缺碘的危害更大。在甲状腺结节中尤其以甲状腺恶性肿瘤令人尤其重视。甲状腺癌组织学分型包括来源于甲状腺滤泡上皮的甲状腺乳头状癌(papillarythyroid carcinoma,PTC)、滤泡状癌(follicularthyroid carcinoma,FTC)、甲状腺未分化癌(anaplastic thyroid cancer,ATC)。来源于滤泡旁C细胞的甲状腺髓样癌(medullary thyroid carcinoma,MTC),其主要分子发病机制为RET基因突变所引起的RET信号异常活化。其中PTC和FTC传统定义为分化型甲状腺癌,甲状腺乳头状癌、滤泡状癌作为分化型癌在甲状腺癌的发病率中占90%以上。分化型甲状腺癌往往呈惰性发展,通常可被治愈。甲状腺未分化癌很罕见,死亡率极高。甲状腺癌常无明显临床症状,临床上有甲状腺肿大时,应结合患者年龄、性别、病史、体征及各项检查进行全面分析,诊断方面注意下述内容。病史及体检注意下列情况:儿童甲状腺结节患者,约50%为甲状腺癌;既往曾有颈部放射线暴露史;青年男性单发甲状腺实质性结节;既往曾患有的甲状腺结节短期内明显增大、并伴有压迫症状(持续性声音嘶哑、发音困难,吞咽困难,呼吸困难);体积较小而质地较硬的甲状腺单发结节;甲状腺结节活动受限或固定、坚硬、形状不规则;伴有颈部淋巴结肿大但无结核表现。影像学检查超声检查是目前诊断甲状腺疾病首选的影像学检查方法,具有简便、重复性好、无创、快捷、无电离辐射、价格便宜等优点。通过B超和彩色多普勒超声检查可以测量甲状腺的体积、结节的大小、有否钙化、质地(囊实性)、结构(弥散、单发或多发)、边界、回声特点(高回声、等回声和低回声)。同时可以评估颈部淋巴结的大小及结构特点。甲状腺癌超声显像下通常可出现以下征象:1)实性肿物;2)低回声或显著低回声;3)结节形态不规则、晕圈缺如、分叶状;4)结节内有微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化;5)伴有颈部淋巴结转移或局部组织浸润,如淋巴结边界不规则、呈圆形、内部回声不均、出现钙化、皮髓质分界不清等;6)结节纵横比>1。如超声影像中同时出现以上6项中的3项,则甲状腺癌可能性大。现在随着超声技术的改进,另可行弹性超声检测肿块的硬度从另一个直观的角度去区别甲状腺结节的良恶性。<img src="https://pic4.zhimg.com/7292b1a7b5cca6b29315836e272abdd7_b.jpg" data-rawwidth="945" data-rawheight="636" class="origin_image zh-lightbox-thumb" width="945" data-original="https://pic4.zhimg.com/7292b1a7b5cca6b29315836e272abdd7_r.jpg" _src="https://pic4.zhimg.com/7292b1a7b5cca6b29315836e272abdd7_b.jpg"/>上图为本人在临床工作中收集的甲状腺恶性肿瘤的超声图像,绝大多数都符合甲状腺癌的典型表现。<img src="https://pic3.zhimg.com/823f7062b77ab1f98e71e9a537cf1baa_b.png" data-rawwidth="497" data-rawheight="677" class="origin_image zh-lightbox-thumb" width="497" data-original="https://pic3.zhimg.com/823f7062b77ab1f98e71e9a537cf1baa_r.png" _src="https://pic3.zhimg.com/823f7062b77ab1f98e71e9a537cf1baa_b.png"/>上图为甲状腺髓样癌患者超声图像。上图为甲状腺髓样癌患者超声图像。上图为结节性甲状腺肿,冥王星上有爱心,甲状腺上也长了“爱心”。上图为炎症性结节,多数不需要进行手术治疗。亚甲炎的结节往往呈低回声,边界不清楚,呈片状,超声图像可有“水洗征”。有时与同样是低回声的甲状腺癌通过超声难以鉴别。<img src="https://pic1.zhimg.com/59da50b1d101ccf317b2341a058160cc_b.jpg" data-rawwidth="800" data-rawheight="600" class="origin_image zh-lightbox-thumb" width="800" data-original="https://pic1.zhimg.com/59da50b1d101ccf317b2341a058160cc_r.jpg" _src="https://pic1.zhimg.com/59da50b1d101ccf317b2341a058160cc_b.jpg"/>上图为甲状腺乳头状癌实体切面照片,往往呈灰白色,有时同侧腺体多病灶。另有部分甲状腺癌病灶实体图片不典型。<img src="https://pic2.zhimg.com/764d23bc78b9f1013e5bca4bf8960c4d_b.jpg" data-rawwidth="600" data-rawheight="800" class="origin_image zh-lightbox-thumb" width="600" data-original="https://pic2.zhimg.com/764d23bc78b9f1013e5bca4bf8960c4d_r.jpg" _src="https://pic2.zhimg.com/764d23bc78b9f1013e5bca4bf8960c4d_b.jpg"/>上图为良性甲状腺结节,包括结节性甲状腺肿、腺瘤、囊性变、桥本甲状腺炎引起的多发结节等实体照片。结节形状多变,病理多样。其实在工作中甲状腺恶性肿瘤往往可以通过超声检查进行初步判断,随着超声检查技术的改进,又提出了实时弹性超声检测肿块的硬度从另一个角度去评判甲状腺结节的性质。<img src="https://pic1.zhimg.com/dcd9423d19c25c66fda7bd50578ac02c_b.jpg" data-rawwidth="508" data-rawheight="613" class="origin_image zh-lightbox-thumb" width="508" data-original="https://pic1.zhimg.com/dcd9423d19c25c66fda7bd50578ac02c_r.jpg" _src="https://pic1.zhimg.com/dcd9423d19c25c66fda7bd50578ac02c_b.jpg"/>上图便是实时弹性超声成像图,蓝色为最硬。尤其是面对边界清楚、没有明显钙化、血供的肿块可以从这个“质地”的角度去衡量良恶性。上图便是实时弹性超声成像图,蓝色为最硬。尤其是面对边界清楚、没有明显钙化、血供的肿块可以从这个“质地”的角度去衡量良恶性。<img src="https://pic4.zhimg.com/fab06c48324783bd2fffd33d6a9fffd3_b.jpg" data-rawwidth="1458" data-rawheight="414" class="origin_image zh-lightbox-thumb" width="1458" data-original="https://pic4.zhimg.com/fab06c48324783bd2fffd33d6a9fffd3_r.jpg" _src="https://pic4.zhimg.com/fab06c48324783bd2fffd33d6a9fffd3_b.jpg"/>上图为青年女性患者,超声图像上该甲状腺结节边界有突起,呈分叶状,肿块在甲状腺腺体内“顶天立地”,虽无明显钙化灶,仍应警惕恶性可能。手术病理确诊为甲状腺乳头状癌,病灶切面并非灰白质硬,而是灰黄色,质脆,表面可见明显乳头状增生。上图为青年女性患者,超声图像上该甲状腺结节边界有突起,呈分叶状,肿块在甲状腺腺体内“顶天立地”,虽无明显钙化灶,仍应警惕恶性可能。手术病理确诊为甲状腺乳头状癌,病灶切面并非灰白质硬,而是灰黄色,质脆,表面可见明显乳头状增生。颈部CT往往可以精确判断甲状腺的解剖关系,掌握恶性肿瘤颈部淋巴结的情况,为手术提供帮助。CT、MRI对于甲状腺结节的良恶性判断并不优于超声。甲状腺术前行颈部CT或MRI检查旨在观察邻近器官如气管、食管和颈部血管等受侵犯的情况、以及气管旁、颈部静脉周围、上纵隔有无肿大的淋巴结。另一方面CT和MRI主要用于甲状腺癌转移的发现、定位、诊断。发现晚期甲状腺癌转移至颅、肺及骨骼系统的病灶,为临床治疗及预后评估提供有价值的资料。详细了解纵隔情况,尤其是对于累及胸骨的巨大侵袭性甲状腺癌。<img src="https://pic3.zhimg.com/921e012d70882af185c132e51bd4587e_b.jpg" data-rawwidth="830" data-rawheight="420" class="origin_image zh-lightbox-thumb" width="830" data-original="https://pic3.zhimg.com/921e012d70882af185c132e51bd4587e_r.jpg" _src="https://pic3.zhimg.com/921e012d70882af185c132e51bd4587e_b.jpg"/> 上图为结节性甲状腺肿继发囊性变,而在肿块的下方实体肿瘤为甲状腺乳头状癌。上图为结节性甲状腺肿继发囊性变,而在肿块的下方实体肿瘤为甲状腺乳头状癌。<img src="https://pic2.zhimg.com/237f2209dfac209168b7bdfdb2120f65_b.png" data-rawwidth="447" data-rawheight="497" class="origin_image zh-lightbox-thumb" width="447" data-original="https://pic2.zhimg.com/237f2209dfac209168b7bdfdb2120f65_r.png" _src="https://pic2.zhimg.com/237f2209dfac209168b7bdfdb2120f65_b.png"/>上图为甲状腺癌患者颈部CT,患者右侧甲状腺占位压迫气管,同时可了解颈部淋巴结情况及其甲状腺癌周围解剖关系,术者便可在术前对于患者手术范围及解剖了然于胸。<img src="https://pic1.zhimg.com/10ccfce3aee547a289a06ffa4f0d28ac_b.png" data-rawwidth="497" data-rawheight="497" class="origin_image zh-lightbox-thumb" width="497" data-original="https://pic1.zhimg.com/10ccfce3aee547a289a06ffa4f0d28ac_r.png" _src="https://pic1.zhimg.com/10ccfce3aee547a289a06ffa4f0d28ac_b.png"/>上图显示患者右侧甲状腺乳头状癌伴淋巴结转移,颈静脉受压,颈部淋巴结清扫术中打开颈部血管鞘膜予以完整切除转移病灶。上图显示患者右侧甲状腺乳头状癌伴淋巴结转移,颈静脉受压,颈部淋巴结清扫术中打开颈部血管鞘膜予以完整切除转移病灶。上图颈部CT结合三维重建可以看出该患者左侧甲状腺巨大占位,将气管食管明显向右压迫,骨骼重建后与正常情况下对比(红圈内为正常解剖位置的环杓关节),可以看到整个环杓关节都被压偏。增强CT发现左侧颈内静脉压扁,基本无血流信号。右侧颈内静脉也轻度受压。左侧颈总动脉受压往外偏移,气管食管之间的喉返神经受牵拉及炎症粘连,导致声音嘶哑。术前声带检查也确认了该患者左侧声带固定麻痹甲状腺核素显像:甲状腺成像图中热、温及冷结节分类,仅说明结节组织对131I和99mTc摄取的功能状态,而与结节的良恶性无直接关系,不能作为甲状腺恶性肿瘤的诊断依据。细针穿刺活检(fine-needle aspiration biopsy,FNAB)方法倒是简单易行,相比触诊下FNAB,超声引导下FNAB的取材成功率和诊断准确率都更高。对于直径﹥1cm的结节,可考虑行FNAB检查。但对于热结节,超声提示纯囊性的结节以及超声影像已高度怀疑恶性的结节则FNAB不作为常规。以下情况可考虑超声引导下FNAB:1)超声提示有恶性征象;2)颈部淋巴结影像异常;3)有颈部放射线照射史;4)18F-FDG PET阳性;5)血清降钙素水平升高;6)甲状腺癌病史或家族史。往往建议患者行穿刺的患者甲状腺超声图像可能已是让医生怀疑其性质。若是恶性建议手术,良性也还是继续门诊随访复查。极少的假阳性笔者也曾遇到,有些患者可能会想是否“白挨了一刀”,假阴性也同样也可能。细针穿刺活检往往考验穿刺医生的操作水平(是否穿到了想要的组织或是组织是否足量),同样也考验了病理科医生(通过极少量的组织作出诊断)。往往结果并不满意,笔者倒是对于细针穿刺活检视为鸡肋。一项meta分析汇总了从2002年至2010年美国的11项关于细针穿刺抽吸活检病理学评估甲状腺结节的大型研究。如下图,相当一部分的穿刺结果无法明确诊断,但临床仍然推荐手术治疗。其中良性结节居多,但同时也考虑我国并不如国外穿刺的比率高。往往是肿块的“外貌”有嫌疑,但临床医生尚不能确定建议手术才多数考虑穿刺活检。所以我国的穿刺活检的结果无法明确者应占有很高的比例,笔者所遇到的患者穿刺结果也确实常有此类。<img src="https://pic3.zhimg.com/0c7e93cd7fa8916da98f0459ef7a89ca_b.jpg" data-rawwidth="912" data-rawheight="637" class="origin_image zh-lightbox-thumb" width="912" data-original="https://pic3.zhimg.com/0c7e93cd7fa8916da98f0459ef7a89ca_r.jpg" _src="https://pic3.zhimg.com/0c7e93cd7fa8916da98f0459ef7a89ca_b.jpg"/>血液学检查甲状腺球蛋白(thyroglobulink,Tg):作为甲状腺滤泡上皮细胞分泌的特异性蛋白,在分化型腺癌中其水平明显增高,是甲状腺特异性肿瘤标志物。然而由于在甲状腺良恶性疾病中都有升高,包括甲亢、损伤、甲状腺肿、亚急性甲状腺炎等。检测其水平变化往往不能为术前怀疑恶性的病例提供有力的证据。但对于行全甲状腺切除及放射性碘131治疗后,测定其水平变化有临床意义。若经放射免疫测定,发现Tg水平超过10μg/L,则应怀疑癌的复发或转移。从临床实用来看,Tg检测可用于高分化甲状腺癌术后复发与否的追踪观察,另作为简易手段鉴别颈部包块是否来源于甲状腺;降钙素(calcitonin,CT):由甲状腺滤泡旁细胞(C细胞)分泌。正常人血清和甲状腺组织中降钙素含量甚微,放射性免疫测定降钙素的水平为0.1-0.2μg/L。甲状腺髓样癌患者血清降钙素水平明显高于正常,大多数大于50μg/L。测定其水平变化可用以筛查甲状腺结节患者中的散发性甲状腺髓样癌。术后监测血清降钙素,有助于及早发现肿瘤复发,提高治疗效果,增加存活率。同时降钙素还可作为患者家属的检查,作为家族遗传性的监测;至于其他项目例如T3、T4,甲状腺抗体等对于甲状腺结节良恶性判断无明显作用。<img src="https://pic3.zhimg.com/acaadee9a86d7c0b58afd7c9131b384a_b.jpg" data-rawwidth="1002" data-rawheight="673" class="origin_image zh-lightbox-thumb" width="1002" data-original="https://pic3.zhimg.com/acaadee9a86d7c0b58afd7c9131b384a_r.jpg" _src="https://pic3.zhimg.com/acaadee9a86d7c0b58afd7c9131b384a_b.jpg"/>目前甲状腺、乳腺的手术都会在术中行冰冻病理,由病理科医生给出定性诊断。但仍有极少数患者的肿块不具备典型性,同时术中冰冻病理手段的局限性,所以有时也会需要术后石蜡病理、免疫组化等检查才能给出最终病理诊断。结语甲状腺结节性质的界定,尤其是甲状腺肿瘤性结节的良恶性判断是临床工作中的重点及难点。每年通过甲状腺超声往往能筛查出众多的甲状腺结节患者,在这茫茫人海中如何识得真正需要甲状腺手术的患者还需要专业医生判断。发现问题,最终还是需要解决问题。甲状腺结节如何治疗?良性小结节定期随访即可,半年为宜。甲状腺结节何时需要手术治疗呢?甲状腺结节因周围解剖关系(气管、食管、喉返神经)存在压迫症状(呼吸困难、吞咽困难、声音嘶哑)时需要手术治疗。个别患者的甲状腺结节巨大,可能尚未出现该情况,有时防止变大引起的手术难度增加、风险增高也建议手术切除;2.怀疑恶性,对于恶性肿瘤绝不姑息养奸,近期也有看到些文章提及甲状腺微小癌可以不进行手术切除,观察随访之。本人反对,首先恶性肿瘤不是从无到有,都是从细胞水平开始生长,其次没有很好的分子标记物或其他手段判断该类恶性肿瘤的发展趋势。本人作为外科医生,也体会到甲状腺癌的肿瘤大小与淋巴结转移没有明显关系,已遇到数位甲状腺癌以腺体外侵犯、颈部淋巴结转移为主要临床表现的患者。手术所要切除的范围大,创伤也大;3.胸骨后的甲状腺肿往往会产生压迫症状,胸骨后所能容纳的空间狭小,往往一经发现便建议手术切除;4.结节同时伴有甲亢,若结节是致病原因,予以手术切除可以从根源上治愈甲亢;5.个别甲状腺结节较大使得颈部局部肿胀,若是处于甲状腺峡部的结节,因位置在气管前方,距离皮肤更近,突出的肿块就更明显了,部分内心焦虑的患者迫切想切除该结节。手术切口常见的甲状腺手术切口位于颈部胸锁关节上方1-2横指,水平方向略带弧形。目前国内手术切口往往比上个世纪切得较低,低领切口是为了照顾美容。皮下颈阔肌层使用可吸收线缝合,再使用不可吸收线行连续皮内缝合。如上图使用金属钛镍线连续皮内缝合手术切口,两边使用白色纽扣夹住该线。考虑尽可能的减少术后疤痕增生影响美容,最外层不可吸收线缝合,且5天内拆除,表面以生物组织胶水加固保护切口。若是甲状腺癌患者存在广泛颈部淋巴结转移,术前已经明确,那么甲状腺癌手术的同时需行颈部淋巴结清扫。受限于手术切除的范围,手术切口往往呈L形,大C形。当然目前还有腔镜下甲状腺手术,可以取腋窝、胸骨正中、乳晕旁、刻下甚至口腔等隐蔽的地方做小切口,同时游离皮下隧道至甲状腺区行手术治疗。追求切口美容、切口隐蔽能理解,却也担忧过犹不及。甲状腺手术永恒地难题便是保护喉返神经和甲状旁腺。前者控制声带,损伤会存在声音嘶哑,双侧喉返神经损伤则声门关闭,无法呼吸。后者调节人体钙磷代谢,一过性的甲状旁腺功能失代偿会出现短暂的低钙血症,导致手足麻木抽搐。除了喉返神经,部分人存在解剖变异,即:喉不返神经,该神经从迷走神经发出并未绕锁骨下动脉或主动脉弓,直接在颈部甲状腺上极处入喉。更是防不胜防。所以术中探查显露喉返神经还是极有必要。下图便是笔者遇到的喉不返神经。本文系沈雷医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
下肢静脉曲张微创手术可以不留手术瘢痕在大部分医院,静脉曲张是最常见的一类需要手术治疗的血管疾病,大部分血管外科采用的是传统的大隐静脉抽剥手术,另外,我还发现做手术的患者也是静脉曲张比较厉害的患者。所以,实际上无论国内外的静脉曲张患者,大部分都是拖到非做手术不可,才到医院就诊。 综合我们科室治疗静脉曲张近10年,治疗患者几千例的经验,以及不断与美国、欧洲、日本等血管外科专家交流的最新进展,我们认为治疗静脉曲张最好的方案是个体化的微创治疗方案,这也是我们科室一直追求的目标。 首先,静脉曲张的发病率是非常高的,国外统计甚至高达30%。人类从爬行动物进化到直立,心脏距地面高度增加,导致下肢的静脉压力增高,这就是静脉曲张的原因,也是无法改变的进化结果。 其次,静脉曲张毫无疑问最终会产生并发症,严重影响生活质量的,这只是时间问题。静脉高压产生静脉曲张,静脉曲张反过来又加重静脉高压,这个恶性循环最终导致皮肤营养障碍,产生瘙痒、湿疹、皮肤溃疡。我在门诊经常碰到患者说“我的某某朋友(或者亲戚、熟人),静脉曲张比我还厉害,全部鼓起,也没见到有啥子不对哎”。事实上,大部分普通人看到的都是疾病的一个时间点,并没有看到最后的发展结果,而作为血管外科医师更多的看到的是疾病发展的最后结果。目前为止,我们科室治疗的最大年龄的静脉曲张患者是一位90岁的老大娘,伴有严重的静脉溃疡。可以想象,如果能够不做手术,她肯定是不愿意做的,拖到最后确实不行了才被迫到医院治疗。此时由于年龄增加并出现严重并发症,加重了手术的难度、提高了手术的风险,这方面的例子还很多。 最后,从心理学上来讲,大部分患者是不愿意选择创伤较大的手术治疗的。国内医师经常认为国外发达国家完善的医疗制度及患者较好的受教育程度,必然是静脉曲张早期就接受治疗。但从我在国外的经验看,国外的患者一样不愿意接受创伤大的手术治疗。我自己由于长期手术站立也有早期的静脉曲张,从我内心来讲,也不愿意接受创伤大的手术治疗。 综上,得出以下结论:静脉曲张发病率高,危害大,但大部分患者不愿接受虽然疗效好,但创伤大的手术治疗。解决这个问题,只有一个出路,那就是:个体化的微创治疗。 目前,治疗静脉曲张比较有效的方法有: (1)药物及弹力袜保守治疗:适用于静脉曲张早期,防止静脉曲张恶化,并解决下肢肿胀的症状; (2)传统的大隐静脉高位结扎、主干抽剥手术,治疗效果明确,创伤较大; (3)微创治疗:国内外普遍认同的是静脉腔内激光闭合治疗以及曲张静脉透光旋切治疗,疗效好,创伤小,腿部不留瘢痕; (4)硬化剂注射治疗,最好使用泡沫硬化剂,创伤最小,但容易复发。 个体化的微创治疗方案:结合患者的具体病情,采用创伤最小的综合治疗方案,使疗效又好,患者又容易接受。我们的做法是: 首先,明确静脉曲张的原因。静脉造影还是诊断静脉曲张的金标准,我们仍在选择部分曲张严重的患者采用。 其次,我们以微创治疗为主。科室配备意大利进口激光闭合机,对于大部分静脉曲张患者采用激光闭合治疗,从术后患者感觉及随访结果看,疗效好,创伤小。对于早期静脉曲张,或者暂时不愿意进行激光闭合治疗的患者,采用聚桂醇泡沫硬化剂注射治疗,这在德国使用较多,我们是山东省内内最早开展此项技术的医院。特别是彩超引导下的泡沫硬化剂注射治疗,有效减少并发症及提高疗效。对于复发的静脉曲张,仍然可采用激光闭合或泡沫硬化剂注射治疗。 最后,对于伴有严重静脉溃疡的患者,我们采用激光闭合治疗联合曲张静脉透光旋切治疗,促进溃疡早期愈合,防止复发。 总之,个体化微创治疗方案就是根据患者的病情及意愿,选择最有效的、创伤最小的综合治疗方案。
● 出现哪些表现就要高度怀疑下肢动脉硬化闭塞症?如果本身就发生过脑梗、心梗的人,要及早去查一下有没有“腿梗”的可能。糖尿病患者也要警惕下肢动脉硬化闭塞症的出现。另外,如果走路感觉酸、麻、胀,甚至走一段歇一段的时候,就要去看看是不是下肢动脉硬化闭塞症。● 诊断下肢动脉闭塞症要做哪些检查?怀疑自己有下肢动脉硬化闭塞症,医生往往通过患者自己的描述,比如有没有间歇性跛行,有没有小腿肚子酸、麻、胀等,就能做出初步判断。(视频仅9分24秒)另外,在血管外科有两“怪”。第一“怪”就是把脉,中医把脉一般摸手腕内侧的动脉,而血管外科的把脉指的是摸脚上的脉搏,包括足背动脉和胫后动脉。(中医把脉与摸脚上脉搏的区别)第二“怪”就是测血压。治疗高血压的科室一般测的是手臂血压,而血管外科不仅要测手臂血压,还要测下肢的血压。当然测量下肢的血压有专门的无创血压测量仪,通过比较上肢和下肢的血压差,来确定下肢动脉堵塞的部位。正常情况下,下肢比上肢的动脉血压高20~40mmHg。如果下肢的血压比上肢还低,那下肢动脉血管就有问题了。除此之外还要做B超、CT、核磁共振等检查,以便更好地诊断并判断病情,为进一步治疗提供依据。● B超能看到动脉粥样硬化斑块吗?只要有动脉粥样硬化斑块就说明是下肢动脉闭塞症吗?当然,可以通过B超来观察下肢动脉粥样硬化斑块。但是中老年人动脉血管中出现粥样硬化斑块是常有的事,这是一种生理现象,就像人老了就会长白头发一样,并不能代表疾病。因此,不能因为有动脉粥样硬化斑块就说明是下肢动脉硬化闭塞症。可是,如果B超发现了斑块,也不能忽视,必须警惕下肢动脉硬化闭塞症的发生。● 怎么判断下肢动脉硬化闭塞症的程度?临床上根据患者脚上的温度、脉搏可以判断下肢动脉硬化闭塞症的程度。如果患者腿脚冰冷,脉搏微弱甚至摸不到,就说明病情比较严重。另外还有一种能够更为精确判断病情的方法——踝肱指数,简称ABI,即下肢血压与上肢血压之比。(意义如下)(踝肱指数(ABI)的意义)● 脚上的脉搏具体怎么摸?患者能通过这种方法自己初步判断吗?将食指、中指和无名指轻轻放在脚背上,顺着大拇指的方向,由外向内对着大拇趾和第二脚趾之间沟,寻找脚背上跳动的脉搏。不过要掌握好力度,按得太紧,可能就摸到了自己手指上的脉搏,按得太松了可能又什么都摸不到了。除了摸脚上的足背动脉,还可以摸脚踝内侧的胫后动脉。还可以通过摸大腿根内侧的动脉来对比,如果大腿根的脉搏正常,而足背动脉或者胫后动脉微弱甚至摸不到,很有可能就是下肢的动脉血管被堵住了。● 下肢动脉闭塞症容易与哪些疾病相混淆?怎么区分?很多人对下肢动脉硬化闭塞症并不很熟悉,反倒脉管炎认识更普遍。加之二者症状很类似,常常被人混淆。其实脉管炎是一种中年男性比较容易得的动脉炎性疾病,是一种免疫性疾病,也可以造成下肢缺血或坏疽。而下肢动脉硬化闭塞症往往是动脉粥样硬化导致的,“三高”人群比较容易得。除此之外,一些腰腿疾病也容易与下肢动脉硬化闭塞症相混淆。但是很多疾病导致的腰腿痛往往是放射性的,从大腿外侧一直到脚背,放射性的疼痛。而且不走路的时候也会疼,或者走很远路才会疼,甚至换个体位也会疼等等。而下肢动脉硬化闭塞症的腿脚疼,不同时期有其典型的表现。不管腿脚出现哪种不舒服,不能默默忍着或者擅自处理,要及早去医院看看。● 专家出诊信息特需门诊:每周一全天;专家门诊:每周二下午和周三上午大家可以通过114或网上预约等方式预约我的门诊。复诊的患者带着自己的片子找我看病,如果病情没有什么大的变化,有时候不一定让大家去挂号;但是如果需要开药或者进一步检查就得挂号,我一般尽量为大家加号。其它的情况也可以通过好大夫在线向我咨询,欢迎大家来就诊!点击查看更多相关知识>>>◆走路腿没劲、酸胀凉,居然是下肢血管堵了◆得了下肢动 脉硬化闭塞症,要紧吗?◆为什么会得下肢动 脉硬化闭塞症?◆诊断下肢动 脉硬化闭塞症,你必须知道这几点!本文系好大夫在线(www.haodf.com)原创作品,非经授权不得转载。
摘要 为观察大隐静脉高位结扎剥脱术后下肢深静脉的血流动力学改变,对38条大隐静脉曲张并深静脉瓣膜功能不全患肢施行手术治疗,通过高分辨率彩超检查观察术前、后股静脉内径、股静脉血流速度、股浅静脉瓣处最大返流速度及返流时间等指标。结果表明,行大隐静脉高位结扎剥脱术对原发性下肢深静脉瓣膜功能不全有一定的改善作用。关键词 大隐静脉曲张 深静脉瓣膜功能不全 彩色多普勒超声AbstractTo summarize the clinical experience of high ligation to treat primary deep venous valve dysfunction of lower limbs,we observed 38 patients with primary deep venous valve dysfunction of lower limbs who received operation of high ligation in the varicose vein. By using high resolution color Doppler, we observed hemodynamic indexes, such as femoral veins diameter, femoral vein blood flow velocity, maximum reflux speed and time at femoral superficial venous valve. The results showed that high ligation of great saphenous vein had proved to be effective in the treatment of primary deep venous valve dysfunction of lower limbsKey words: Varicose of the great saphenous vein; deep venous valve insufficiency; color Doppler ultrasound 大隐静脉曲张是一种常见病,确诊为单纯性大隐静脉曲张的患者,凡是有较明显的临床症状和体征后,只要能耐受手术,都应施行手术治疗。传统的手术方法为大隐静脉高位结扎剥脱术,并切除蜿蜒、扩张的属支[1]。我们对38条大隐静脉曲张并深静脉瓣膜功能不全下肢行大隐静脉高位结扎剥脱+曲张静脉旋切术治疗,通过高分辨率彩超检查比较术前、后股静脉内径、股静脉血流速度、股浅静脉瓣膜最大返流速度及返流时间等指标。现将结果报告如下。1 资料与方法1.1 临床资料 病例选择标准:有明确的下肢浅静脉曲张病史,并彩色多普勒超声检查证实深静脉通畅,有股静脉瓣不同程度的返流(I~III级)。29例患者(38条患肢)均有明显大隐静脉曲张体征,男17例,女12例,左侧下肢22例,右侧下肢16例,最大年龄72岁,最小年龄41岁,平均年龄51.3岁,有患肢酸胀、乏力感13例(7条下肢),患肢色素沉着、营养障碍改变8例(9条下肢),并发足靴区溃疡7例(7条下肢)。 1.2 治疗方法 术前常规检查及准备,应用先锋V预防感染,采用连续硬膜外麻醉,施行大隐静脉高位结扎剥脱+曲张静脉旋切术(曲张属支静脉行Trivex旋切术),术中根部结扎、切断大隐静脉主干,结扎股内、外侧浅静脉2个属支。术后用弹力绷带将患肢从脚到大腿处加压包扎48-96小时,抬高患肢,给予皮下低分子肝素钙抗凝治疗,术后12天复查下肢静脉彩超。1.3 观察方法及指标 采用Acuson Aspen彩色多普勒超声仪,探头频率7-10MHz,常规检查股静脉、大隐静脉、股浅静脉,包括股静脉内径及血流速度,进行Valsalva动作及小腿挤压试验,记录股浅静脉瓣膜最大返流速度、返流时间等指标。1.4 统计学方法 采用SPSS13.0统计分析软件进行数据处理。各项指标测值以 ±s表示,资料服从正态分布,则计量数据采用t检验;资料不服从正态分布,则计量数据采用秩和检验。2 结果(如表)2.1 股静脉内径:不服从正态分布,采用秩和检验(Wilcoxon配对法)。P=0.0413<0.05,术后股静脉内径较术前明显增粗。2.2 股静脉血流速度:服从正态分布,采用配对资料的t检验。P=0.9290>0.05,术后血流速度较术前无明显改变。2.3 股浅静脉瓣膜最大返流速度:不服从正态分布,采用秩和检验(Wilcoxon配对法)。P=0.0002<0.05,术后股浅静脉瓣膜最大返流速度较术前明显降低。2.4 股浅静脉瓣膜返流时间:服从正态分布,采用配对资料的t检验。P=0.0005<0.05,术后股浅静脉瓣膜返流时间较术前明显缩短。表 术前后股静脉内径、血流速度、股浅静脉瓣膜最大返流速度及返流时间比较组别 条数 股静脉内径 股静脉血流 股浅静脉瓣 股浅静脉瓣mm 速度cm/s 最大返流速度cm/s 返流时间s术前 38 11.513±0.695 20.400±4.263 31.185±5.761 4.093±0.898术后 38 12.307±1.087 20.220±3.852 15.323±4.007 2.368±0.7343 讨论 大隐静脉曲张是一种常见的周围血管疾病,其发病率较高。1969年英国的一项调查[2]表明,有56.5%的站立工作工人患有下肢浅静脉曲张。1980年,Kistner[3]首先提出了原发性下肢深静脉瓣膜功能不全的概念,许多国内外学者对此进行了大量的研究工作,孙建民[4]发现在105条下肢浅静脉曲张症状较重的患者中,下肢深静脉瓣膜功能不全患者就有61人。对于下肢浅静脉曲张与下肢深静脉瓣膜功能不全的关系尚未有定论,其中血流动力学说得到较高认同。深静脉返流和静脉回流受阻引起的静脉高压,不但能破坏深静脉主干的瓣膜,而且破坏隐-股静脉瓣进而造成大隐静脉曲张,病情发展进一步破坏小腿段深浅静脉交通支瓣膜,使浅静脉处于高压淤血状态,而产生一系列临床症状与体征。因此,单纯性大隐静脉曲张者,不一定伴有深静脉瓣膜功能不全,凡是具有原发性深静脉瓣膜功能不全者,都同时伴有大隐静脉曲张[5]。大隐静脉曲张的治疗方法以传统的大隐静脉高位结扎加剥脱术为主,其它还有缝扎法、点式剥脱术、瓣膜成形术、射频治疗术、激光消融治疗术、硬化剂注射术等。各种方法有其特点及局限性。传统的大隐静脉高位结扎加剥脱术疗效肯定。有调查显示[6],应用高分辨率彩色多普勒超声仪检查下肢大隐静脉曲张患者的深静脉,与下肢深静脉X-线造影及手术结果相比较,其准确性为92%,充分证明高分辨率彩超能准确反应深静脉的情况,可以为大隐静脉曲张患者治疗方案的选择提供十分有用的信息,考虑到检查方法简便、无创伤,已成为下肢静脉疾病检查诊断的首选方法。Walsh等[7]报道29条患肢,术前经双向多普勒超声检测,证实有股浅静脉和大隐静脉倒流者,做大腿部大隐静脉剥脱术,深静脉的倒流消失;此现象也被Sales等[8]所证实。在我们的临床研究中发现,患者行大隐静脉高位结扎剥脱+曲张静脉旋切术后,其股静脉内径明显增粗,股浅静脉第一对瓣膜处最大返流速度明显降低,返流时间明显缩短,认为,人体下肢有两套静脉系统进行血液回流,即浅静脉(包括大、小隐静脉)和深静脉,当单纯剥脱大隐静脉主干并切除属支曲张静脉后,同量的血液回流只能依赖深静脉系统,同一部位管腔内回流血量的增加,造成了深静脉压力增高,对抗逆流的压力同时增加,从而在一定程度上减轻了逆流。说明行大隐静脉高位结扎剥脱+曲张静脉旋切术,对原发性下肢深静脉瓣膜功能不全(轻-中度)有一定的改善作用。